Il cancro della laringe: intervento e riabilitazione

Una patologia importante che colpisce molto di più gli uomini che le donne! In Italia, si registrano ogni anno circa 5.500 nuovi casi. Una diagnosi precoce permette un trattamento meno invasivo

di Roberta Manfredini

Il Tumore della laringe è una patologia al maschile poiché nel 92-95% dei casi si tratta di pazienti uomini, contro il 5-8% di donne. In Italia, ogni anno si registrano circa 5.500 nuovi casi, di cui circa 5.000 negli uomini e 500 nelle donne, con età media tra i 65 e i 75 anni d’età.

Tra le principali cause i comportamenti che danneggiano l’epitelio delle corde vocali e l’epitelio della laringe in genere, primo fra tutti il fumo di sigaretta!

Si tratta di una malattia molto invalidante e mutilante in quanto, poiché spesso la funzione foniatrica viene compromessa con perdita parziale o totale della voce, nonché della deglutizione.

Da un punto di vista chirurgico si tratta di microchirurgia conservativa e, dopo il trattamento, è necessario che il paziente segua un programma di riabilitazione logopedica per lungo tempo.

Altrettanto importante è offrire un sostegno psicologico per le implicazioni emotive e psico-sociali difficili da superare.

La laringe e le sue funzioni

La laringe è un organo dell'apparato respiratorio localizzato nella porzione antero-superiore del collo, misura circa 4x4x3,5cm; al suo interno contiene la glottide, vera e propria fonte sonora e in essa si riconoscono anatomicamente tre aree: sovraglottica, piano glottico (che contiene le corde vocali che hanno una lunghezza variabile dai 20-25mm circa) e sottoglottica.

  • Funzioni principali:
  1. la respirazione fra le vie respiratorie superiori ed inferiori, consente di convogliare passivamente il flusso aereo dal naso o dalla bocca verso la trachea e i polmoni e da  questi verso l'esterno;
  2. la funzione sfinterico-protettiva permette la sua chiusura durante la deglutizione evitando che bolo alimentare finisca nelle vie aeree infe riori; inoltre in caso di contatti per esempio con corpi estranei o fumi irritanti, c’è un’immediata risposta riflessa, attraverso un laringospa smo con innalzamento della laringe e contemporanea ed immediata chiusura delle corde vocali, oltre al riflesso della tosse che permette di liberare le vie aeree inferiori da muco o altri residui penetrati al piano glottico.
  • Funzioni accessorie:
  1. la funzione di fissazione che si innesca quando vengono svolti alcuni atti che richiedono uno sforzo, come ad esempio nel sollevare pesi o nella defecazione;
  2. la funzione fonatoria (che si associa a quella sfinterica) viene svolta dalle corde vocali; la frequenza della voce varia in rapporto alla lunghezza, alla tensione e allo spessore delle corde vocali.

La voce non è solo uno strumento per comunicare con gli altri!

La voce rappresenta per l’essere umano qualcosa che lo caratterizza; tonalità e timbro sono diversi uno dall’altro e trasmettono sensazioni, emozioni, anche quelle più intime.

Insieme all’aspetto fisico, al carattere, alla personalità, la voce contribuisce a creare l’immagine di se stessi.

Rispetto al passato e a parte alcuni casi complicati da altre patologie concomitanti, una diagnosi precoce, un approccio terapeutico multidisciplinare, una microchirurgia conservativa e una riabilitazione logopedica, aumentano la possibilità di sopravvivenza e una migliore qualità della vita.

Le strategie messe in campo dagli specialisti per la preservazione dell’organo della voce e della deglutizione, seguono sia le Linee Guida (LG) internazionali del National Comprehensive Cancer Network (NCCN, proposte negli USA), sia quelle redatte in Italia nel 2009, per la Società Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-Facciale le “Linee Guida SIO per il carcinoma della laringe”, coordinate dal prof. Marco de Vincentiis ed attualmente in uso.

‘Tumor Board Testa-Collo’ del Policlinico Umberto I di Roma

Al Policlinico Umberto I di Roma è attivo il Tumor Board Testa-Collo che vede coinvolti, oltre all’otorino e all’oncologo, l’internista, il patologo, il radiologo, il radioterapista, il nutrizionista, lo psichiatra, come ci ha confermato il Prof. de Vincentiis, professore Ordinario di Otorinolaringoiatria della Sapienza, università di Roma, Direttore della UOC Otorinolaringoiatria dell’Umberto I e Coordinatore dell’Unità.

Grazie ad un percorso riabilitativo logopedico personalizzato, inoltre, i pazienti dell’Umberto I sottoposti a laringectomia totale, ri-imparano a parlare utilizzando la voce esofagea oppure, se portatori di protesi, la valvola fonatoria, anche se nel secondo caso la riabilitazione sarà più lunga e più difficile in quanto il flusso aereo viene convogliato dai polmoni direttamente al tratto esofageo dalla valvola mono-direzionale.

Sede del tumore e prognosi

“I tumori della laringe della regione glottica sono quelli che hanno una sopravvivenza maggiore, ma che per fortuna danno segno il prima possibile, perché basta un abbassamento di voce per far scattare il campanello d’allarme.

Poi ci sono quelli che hanno una prognosi peggiore, cioè quelli della regione sopraglottica che cominciano a dare segno quando si hanno disturbi della deglutizione.

Ancor peggio va per quelli della regione sottoglottica che danno il segnale molto tardi, cioè quando il paziente comincia a respirare male”.

Prevenzione e diagnosi

Allora cosa bisogna fare?

“Innanzi tutto bisogna astenersi da comportamenti che danneggiano l’epitelio delle corde vocali e l’epitelio della laringe in genere. Uno dei comportamenti meno igienici possibili è quello del fumo (gli uomini percentualmente fumano di più delle donne); e, peraltro, gli uomini hanno anche un fattore di protezione ormonale diverso, per cui un uomo a maggior ragione non dovrebbe mai fumare. Anche un uso smodato della voce, soprattutto se parliamo in ambienti rumorosi, e ripetutamente, può danneggiare le corde vocali".

Cosa fare a livello preventivo e quando recarsi dal medico?

“Non bisognerebbe mai parlare quando si è raffreddati, non bisognerebbe mai fumare e, quando c’è disfonia, cioè l’alterazione della normale voce di un soggetto che può essere considerato ‘a rischio’ per sesso, età e corporatura, è necessario sottoporsi a visita medica.

Quando la voce si altera più di 7-8 giorni, bisogna ricorrere alla visita di uno specialista che è in grado, attraverso un esame banale con le fibre ottiche, introdotte o attraverso il naso o attraverso la bocca, di verificare perché il paziente continua ad avere un’alterazione della voce. È chiaro che quello che guiderà moltissimo la scelta dell’otorinolaringoiatra consultato sarà anche la storia del paziente. Un individuo fumatore deve insospettirsi del proprio abbassamento della voce molto prima di un individuo non fumatore!”

La diagnosi certa si ha con la biopsia!

Si può curare? E come?

“Qui al Policlinico abbiamo un Tumor Board Testa Collo, ci riuniamo settimanalmente per scegliere la terapia più adatta. Le opzioni in uso sono rappresentate dai Protocolli di preservazione d’organo, ovvero quei Protocolli che, in presenza di una neoformazione maligna, prevedono la somministrazione di farmaci chemioterapici e una radioterapia concomitante, ovvero sia, alcune volte anche solo la radioterapia.

In parallelo e in alternativa esiste la chirurgia con il laser che utilizziamo ormai da quasi 30 anni e/o chirurgia ricostruttiva; rimane, purtroppo, un 20% dei pazienti che arriva alla nostra osservazione in maniera ritardata, e che dobbiamo sottoporre ad una laringectomia totale.

È pur vero che, il Policlinico lo sa bene perché dispone di un Coro di laringectomizzati, si può riabilitare la voce anche in pazienti senza laringe posizionando una protesi fonatoria, però io credo che il messaggio più importante sia quello che: diagnosi precoce significa trattamento meno invasivo”.

Gestione post-operatoria

Poiché importante complicanza delle laringectomie parziali è la disfagia, la gestione post-operatoria dei pazienti sottoposti a chirurgia subtotale della laringe prevede un protocollo riabilitativo precoce, già al primo giorno post-operatorio, che deve mirare principalmente al ripristino della deglutizione. Il programma di riabilitazione che sarà strutturato in più fasi, in questo caso è finalizzato a supportare i pazienti in due funzioni importanti: l’alimentazione e la respirazione.

Importanza della logopedia per il recupero della voce!

“La logopedia, nel caso di interventi con il laser, è fondamentale per ottenere un recupero vocale ottimale, in quanto se per esempio tolgo una corda vocale con il laser, necessariamente devo potenziare il funzionamento della corda vocale controlaterale.

Viceversa, con la chirurgia ricostruttiva – ndr. al Policlinico si conta la casistica più alta d’Italia, con circa 600 casi - è fondamentale il logopedista nelle prime fasi della riabilitazione e soprattutto per il recupero della deglutizione; in questo caso togliamo, infatti, tutta la parte sopraglottica della laringe e lasciamo solo la cricoide e una ritenoide. Dunque, la funzione più importante della laringe che non è certo la fonazione, né la respirazione, ma è la deglutizione, cioè impedisce il passaggio del cibo nella trachea, viene fatta in maniera più rapida se la riabilitazione inizia già al letto del paziente; noi la facciamo cominciare il giorno dopo l’intervento”.

In futuro avremo la laringe artificiale!

“Il futuro è importante perché per le lesioni sopraglottiche ci aiuta il robot. Da anni ci dedichiamo alla ricerca, io personalmente ho un Brevetto omologato anche all’estero, per ricostruire una laringe artificiale. Il problema della ricostruzione della laringe artificiale è molto complesso, ci sono stati all’estero dei tentativi di trapianto di laringe artificiale infruttuosi. Il problema di ricostruire una laringe artificiale è legato alle dimensioni del moncone laringeo che si può ipotizzare possa supplire. Noi della Sapienza, con i chimici sempre della nostra università, ci stiamo lavorando, abbiamo brevettato uno ‘scaffold’ sul quale semineremo delle cellule staminali, però ci vuole tempo, ci lavoriamo dal 2001, ci vuole ancora tempo!”