Patologie della mascella e della mandibola: quando intervenire?

Alcuni farmaci provocano lesioni ossee del mascellare e/o della mandibola associate a segni e sintomi di diverso tipo e gravità. In alcuni casi è necessario l'intervento del chirurgo maxillo-facciale

di Regina Geloso

Le ossa e i tessuti del distretto testa-collo, dunque viso e bocca, possono essere esposti a patologie (come quelle infiammatorie) che richiedono l’intervento del medico.

Tra le patologie che, ultimamente, hanno richiamato l’attenzione degli specialisti, vi è l’osteonecrosi dei mascellari farmaco-correlate, in inglese MRONJ acronimo di Medication-related osteonecrosis of the jaw .

L’osteonecrosi è causata da una perdita di vascolarizzazione dell’osso. Condizione che si verifica, con incidenza maggiore, durante o a seguito di alcuni trattamenti medici e chirurgici.
In particolare, è stato dimostrato che i farmaci che limitano il riassorbimento osseo – indicati per il trattamento di osteoporosi, altre patologie ossee (bifosfonati) - o chemioterapici costituiscono un importante fattore di rischio.
Queste terapie comportano infatti, con meccanismi differenti, un abbattimento del flusso di sangue all’interno delle ossa rendendole maggiormente suscettibili di infezione” spiega prof. Valentino Valentini, responsabile dell’Unità Operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale della AOU Policlinico Umberto I di Roma.

“In alcuni pazienti – prosegue l’esperto – questi farmaci possono provocare lesioni ossee del mascellare e/o della mandibola associate a segni locali e sintomi di diverso tipo e gravità”.

Tra questi, si segnala:

  • ulcerazione della mucosa orale che riveste l'osso,
  • esposizione dell'osso nel cavo orale,
  • dolore ai denti e/o alle ossa mandibolari/mascellari,
  • tumefazione o infiammazione,
  • intorpidimento o sensazione di “mandibola pesante”,
  • aumento della mobilità dentale,
  • perdita dei denti.

Se talvolta possono essere sufficienti la terapia farmacologica o trattamenti poco invasivi, in altri casi è necessario un contemporaneo trattamento chirurgico.

“Certamente è una patologia estremamente invalidante perché il paziente ha forti dolori. L’osso patologico è un osso che si espone nel cavo orale, talvolta anche all’esterno con fistole cutanee orocutanee importanti con infezioni sovrapposte. Si parla di invalidità sia da un punto di vista funzionale sia estetico”.

Quali sono i fattori di rischio

I fattori di rischio di sviluppo di Osteonecrosi della mascella/mandibola sono di tre ordini diversi: farmaco-correlati, locali e sistemici che interagiscono in vario modo aumentando la possibilità di comparsa della patologia.

  • Fattori di rischio farmaco-correlati
  1. Potenza del bifosfonato (zoledronato > altri)
  2. Modalità di somministrazione (endovenosa > orale)
  3. Durata del trattamento
  • Fattori di rischio locali
  1. Traumi diretti e indiretti alle ossa mascellari
  2. Chirurgia dentale (estrazioni, impianti, chirurgia parodontale, chirurgia periapicale)
  3. Scarsa igiene orale
  4. Parodontopatia
  5. Infezioni odontogene
  6. Tori mandibolari e/o mascellari
  7. Esostosi ossee, spine ossee, cresta miloidea eccessivamente rappresentata
  8. Eccessivo consumo di alcolici e sigarette
  9. Precedenti episodi di osteonecrosi/osteomielite
  • Fattori di rischio sistemici
  1. Età avanzata ( > 65 anni)
  2. Assunzione cronica di corticosteroidio, o di chemioterapici o talidomide, o di estrogeni
  3. Eccessivo consumo di alcolici e sigarette
  4. Diagnosi di cancro (rischio maggiore: mieloma multiplo, seguito dal cancro mammario)
  5. Diagnosi di osteopenia/osteoporosi concomitante a diagnosi di cancro
  6. Malnutrizione
  7. Diabete metabolicamente scompensato
  8. immunosoppressione (infezione positiva da HIV, trapiantati)
  9. Anemie e talassemia
  10. Coagulopatie
  11. Iperlipidemie
  12. Patologie del connettivo
  13. Malattia di Gaucher
  14. Lupus Eritematoso Sistemico
  15. Ipotiroidismo

Come si fa la diagnosi e come si cura

La diagnosi è clinica e strumentale (Rx ortopanoramica e TC).

La terapia è medica e prevede la somministrazione di antibiotici ed antinfiammatori, una accurata igiene orale. In alcuni casi, tuttavia, può non essere sufficiente e si rende necessario il trattamento chirurgico.

“Per quanto riguarda le OMRJ, il chirurgo maxillo-facciale entra in gioco in maniera tardiva, nel senso che quando è possibile risolvere o prevenire è sempre meglio.

La eventuale chirurgia è necessaria nelle situazioni più avanzate e deve essere una chirurgia quanto più possibile conservativa; consiste nella rimozione dei frammenti ossei necrotici (sequestrectomia) e, in casi più gravi, si può arrivare a resezioni più o meno avanzate, che prevedono la rimozione dell’intera porzione di osso interessato (mandibulectomia o maxillectomia)”.

Nello stesso tempo chirurgico, si procede anche alla eventuale ricostruzione. Ma, specifica il chirurgo “in queste situazioni la problematica che ci si pone è sempre la metodica ricostruttiva perché in casi di resezioni importanti per patologie oncologiche o grossi traumatismi si può ricorrere a trapianti autologhi dal paziente, quindi lembi cosiddetti microvascolari; viceversa, in pazienti con OMRJ, conviene applicare metodiche meno invasive. Tra queste le più diffuse sono l’applicazione di placche di titanio o lembi peduncolati locali o loco-regionali. La metodica meno invasiva possibile è sempre da preferire”.

L’AOU Policlinico Umberto I è centro di riferimento; eseguiamo tra i 50 e 100 interventi all’anno variabili da situazioni più semplici a patologie più complesse” conclude il professore.

Percorso CROMa

Il Policlinico Umberto I ha avviato un percorso specifico per la cura e la prevenzione della osteonecrosi dei mascellari farmaco-correlate – CROMa - frutto di diversi studi che hanno dimostrato l’impatto della prevenzione sulla diminuzione dell’incidenza di questa patologia.

Percorso che prevede, tra le altre, anche una consulenza del chirurgo maxillo-facciale a cui viene inviato il paziente (in regime di ricovero o che abbia effettuato già accesso presso il Centro CROMa) che presenta segni e sintomi caratteristici e considerati come campanelli d’allarme.