Tumore al pancreas: i campanelli d'allarme

La diagnosi precoce è difficile e un ritardo potrebbe essere dovuto anche alla non giusta valutazione di un mal di stomaco o mal di schiena, spesso confusi con gastriti o artrosi

di Roberta Manfredini

Ecografia addominale

Ogni anno, in Italia, vengono diagnosticati 12.200 nuovi casi di tumore del pancreas, neoplasia che già da qualche decennio, rappresenta la quarta causa di morte nel mondo. Fra i tumori dell’apparato gastroenterico, il 10% circa, è quello con sopravvivenza più bassa, anche perché ancora oggi spesso la diagnosi arriva troppo tardi.

“La malattia di per sé è una malattia che riconosce ancora oggi, una poca capacità diagnostica tanto meno precoce, perché l’organo è posizionato nella parte del retro peritoneo e quindi, non sempre facilmente identificabile e diagnosticabile all’esordio” ha dichiarato Prof. Piero Chirletti, Direttore della UOC Chirurgia Generale e Malattie del Pancreas del Policlinico Umberto I di Roma.

I sintomi che possono costituire un campanello d’allarme dell’insorgenza di tumore del pancreas sono diversi, a seconda della sede del tumore.

Infatti, come ha confermato il Prof. Chirletti “bisogna certamente distinguere i tumori localizzati nella testa del pancreas, spesso privo di sintomi correlati rispetto a quelli localizzati nel corpo e nella coda, dove la manifestazione è più subdola, dove il sintomo principale è il dolore continuo, costante che non risponde alle normali terapie antidolorifiche, oltre a perdita dell’appetito e dimagramento”.

Ittero e tumore alla testa del pancreas

“Nel tumore localizzato alla testa il sintomo più frequente e prevalente è rappresentato dall’ittero che insorge senza dolore e senza febbre, anche all’improvviso, diverso da quello da malattia dei calcoli della via biliare. Certamente se siamo in presenza di un paziente di età compresa tra i 70 e gli 80 anni, l’insorgenza di questo ittero o sub-ittero, anche senza nessun altro episodio doloroso e in assenza di altri sintomi, deve far sospettare la presenza di una patologia tumorale pancreatica”.

Ittero in presenza di altre patologie

A maggior ragione, bisognerebbe valutare l’ulteriore segnale costituito dalla presenza di ittero in co-occorrenza ad altre condizioni “l’ittero è un segnale rivelatore della possibile presenza di tumore del pancreas soprattutto se associato a pazienti che hanno un inizio di Diabete di tipo2 (anche senza che ci sia una familiarità descritta), pazienti obesi, pazienti che hanno una storia di alcolismo cronico e pazienti che hanno abitudini di vita voluttuaria, un po’ troppo spinta verso l’abuso, ad esempio, di fumo e caffè”.

In questi ultimi anni si è data molta importanza all’incidenza della malattia tumorale nei pazienti con obesità e con diabete di tipo 2, senza familiarità precedente; fatto che dovrebbe indurre i medici di Base e tutti i gastroenterologi a prendere in considerazione l’ipotesi di sviluppo di una neoplasia pancreatica in questi pazienti”.

Che differenza c’è tra ittero dovuto a calcolosi e ittero causato dal tumore del pancreas?

“Nell’ittero ostruttivo da calcolosi del coledoco, cioè del dotto biliare comune (cioè dotto cistico della cistifellea e il dotto epatico), prima si hanno episodi dolorosi continui, vere e proprie coliche date dalla migrazione del calcolo, successivamente a volte compare la febbre e poi l’ittero”.

Amilasi e transaminasi alterate

“La tendenza, nei pazienti con il tumore all’esordio, è di avere a volte un modesto movimento delle amilasi, con modesto movimento degli enzimi e delle transaminasi (SGOT e GPT).

Questo deve indurre certamente a studiare il fegato e le vie biliari, ma deve anche farci ipotizzare l’interessamento della malattia pancreatica, perché spesso non insorge ancora l’ittero; ma una modesta riduzione di flusso e rallentamento della bile all’interno del coledoco, fa innalzare gli enzimi della colestasi, non fa innalzare la bilirubina. Esami successivi fanno scoprire un piccolo tumore che, comprimendo la via biliare, determina questo ostacolo al deflusso, non tale da determinare un ittero ma certamente sufficiente a far incrementare gli enzimi della così detta colestasi”.

Come si fa la diagnosi in questo caso? Quali sono gli esami necessari?

L’ecografia come prima indagine si può essere utile, ma io ritengo che sia praticamente impossibile riuscire a diagnosticare – ad esempio - una lesione di un centimetro sulla testa pancreatica con l’ecografia; è quindi necessario fare la tc.

Bisogna fare una tc multislides, bisogna che il medico cominci a pensare che in assenza di calcoli della via biliare, deve sospettare il tumore e deve procedere con questo esame, eventualmente associando il dosaggio dell’antigene del cercerembrionale, il CEA, oppure il CA19.9, i markers oncologici più tipici per ipotizzare il tumore pancreatico”.

Dolore continuo alla bocca dello stomaco

“L’altro sintomo al quale bisognerebbe dare più importanza per sospettare questo tipo di malattia è la comparsa di un dolore epigastrico continuo, tenebrante, con riflesso posteriore, poco rispondente ai farmaci, che compare nei soggetti tra i 70 e gli 80 anni un dolore posteriore, che i pazienti riferiscono con insorgenza davanti ma con forte rispondenza dietro, cioè nella schiena.

Questo è tipico purtroppo della malattia tumorale che insorge nell’istmo o nel corpo pancreatico ed è questa forse la sede più subdola del tumore pancreatico, perché viene facilmente misconosciuta in considerazione del fatto che, in questo periodo di vita, la comparsa di un dolore posteriore viene spesso interpretata come un dolore neuromuscolare, un dolore lombare relativo all’età avanzata, ecc., quando invece è proprio tipico della malattia del tumore pancreatico del corpo”.

Biologia molecolare in aiuto per una diagnosi precoce

Se è vero che il decennio di maggiore incidenza è tra i 70 e gli 80 anni, purtroppo è anche vero che negli ultimi 5 anni si sta osservando ad un avanzamento precoce della malattia; purtroppo, infatti, sono sempre più frequenti i casi di comparsa di neoplasia pancreatica in pazienti giovani, tra i 40 e i 50 anni. “Quest’inversione di tendenza credo sia legata a fattori di biologia molecolare che prima erano totalmente misconosciuti e questo deve far mettere in allarme ancora di più i medici. Mentre si riesce a ipotizzare, seppur tardivamente, un tumore a 70 – 80 anni, è quasi spesso inverosimile ipotizzarlo a 40-50 anni”.

Tumefazione: tumori all’esordio scambiati per lesioni di tipo infiammatorio

“Le cosiddette pancreatiti autoimmuni esordiscono con delle tumefazioni a livello della testa del pancreas e vengono scambiate per lesioni di tipo infiammatorio punto e basta, quando poi si rivelano, invece, piccoli tumori all’esordio che devono essere poi riconosciuti”.

Neoformazioni cistiche del pancreas

“Un altro aspetto che merita interesse è spesso la comparsa di neoformazioni cistiche del pancreas. Adesso è sempre più frequente che, in corso di esami sia ecografici sia tc con mezzo di contrasto effettuati per ipotizzare o diagnosticare altre malattie, vengano descritte lesioni cistiche a carico del pancreas. Piccole lesioni, piccole formazioni cistiche di 1 cm, 0.5 cm, 0.8cm, che alcuni interpretano come cisti di assoluta benignità, mentre noi riteniamo che debbano essere studiate con attenzione.

Alcune di queste sono, infatti, precursori di tumori che poi si svilupperanno in seguito. Sono lesioni che hanno un acronimo, IPMN che sta per Intra Papillary Mucinos Neoplasm: sono piccoli tumori mucinosi che nascono dal dotto principale e che devono essere assolutamente monitorizzati e capiti”.

Ovviamente, in tutti i casi citati, conclude il Professore "è necessario considerare tutte le malattie, ma pensare soprattutto al tumore del pancreas deve rappresentare, da oggi in poi, per tutti i medici e tutti i gastroenterologi un’ipotesi diagnostica che non deve essere assolutamente trascurata.

Bisogna abbandonare la scarsa sensibilità per questa patologia. Il fatto che non sia fortemente incidente così come altri tumori dell’apparato digerente e che, quindi, possa non essere preso in considerazione nelle ipotesi diagnostiche dei pazienti che presentano questi sintomi deve, d’oggi in poi, essere un elemento importante.

Se riuscissimo ad ottenere una diagnosi più precoce dei pazienti che noi operiamo, certamente i risultati a distanza di questa chirurgia sarebbero di grande rilevanza".