Effetti indesiderati dei farmaci per osteoporosi e trattamenti oncologici

Si chiamano bifosfonati e sono la terapia di riferimento per diverse patologie perché i vantaggi sono evidenti. Ma, in alcuni casi, comportano l'osteonecrosi dei mascellari

di Regina Geloso

I bifosfonati vengono utilizzati come terapia di riferimento per diverse patologie metaboliche ed oncologiche che interessano l’apparato scheletrico, come le metastasi ossee, l’ipercalcemia neoplastica, il morbo di Paget, le varie forme di osteoporosi (post - menopausale, maschile e da corticosteroidi).

Come funzionano

I bifosfonati sono farmaci che presentano un’alta affinità per le ossa, di cui hanno la capacità di modulare il turnover e ridurre il rimodellamento in corso di riassorbimento – si legge nella Raccomandazione Ministeriale n.10/2009; essi tendono, tuttavia, a depositarsi nel tessuto osseo, dove possono determinare alterazioni persistenti anche dopo l’interruzione della terapia con un effetto prolungato.

Gli effetti positivi dei bifosfonati

Gli effetti positivi derivanti dall’uso di questi farmaci sono evidenti, come la prevenzione di ulteriori danni ossei, la diminuzione del dolore e, quindi, della necessità di antidolorifici e la riduzione di fratture patologiche, nonché la riduzione della necessità di eseguire trattamenti radioterapici su segmenti scheletrici ed il trattamento delle ipercalcemie maligne.

Nel trattamento delle patologie scheletriche benigne, come l’osteoporosi e il morbo di Paget, i bifosfonati vengono utilizzati prevalentemente in formulazioni orali con dosaggi bassi e protratti; in ambito oncologico, per il trattamento delle metastasi ossee, essendo necessarie dosi molto più elevate di farmaco, si ricorre quasi esclusivamente alla somministrazione endovenosa piuttosto ravvicinata nel tempo.

In oncologia, quindi, si raggiungono in breve tempo elevate concentrazioni scheletriche.

Attualmente, proprio la dose cumulativa del farmaco sembra essere l’elemento più attendibile per definire il rischio di effetti indesiderati anche particolarmente gravi, come l’osteonecrosi della mascella/mandibola, associato all’uso dei bifosfonati” dichiara Prof. Umberto Romeo, Progetto CROMa Policlinico Umberto I di Roma, Professore Associato Dip. Scienze Odontostomatologiche e Maxillo-Facciali Sapienza, Università di Roma.

Fortunatamente i numeri non sono alti. Sui pazienti oncologici le percentuali si aggirano intorno al 3-5%. Molto più basse sui pazienti osteometabolici. Però immaginiamoci un paziente oncologico, già provato per la sua patologia primaria: avere un problema aggiuntivo, come quello dell’osteonecrosi, nell’ambito della sfera psicologica del paziente diventa un problema importante”.

Gli effetti indesiderati

I bifosfonati possono causare molteplici effetti indesiderati tra cui:

  • reazioni gastro-intestinali,
  • ulcerazioni delle mucose,
  • anemia,
  • dispnea,
  • astenia,
  • sintomi simil-influenzali,
  • osteonecrosi dei mascellari (evento raro).

Parliamo di un problema abbastanza attuale anche se ormai sono 15 anni che è descritto in letteratura; si tratta di una problematica che interessa i mascellari, dunque sia la mascella che la mandibola superiore legata all’assunzione di alcuni farmaci”.

“Riguarda due categorie di pazienti:

  1. pazienti oncologici costretti a prendere questi farmaci antiriassorbitivi antiangiogenici
  2. pazienti osteometabolici, in primis quei pazienti che utilizzano i farmaci per la cura dell’osteoporosi.

A lungo andare questi farmaci, se si trovano in condizioni in cui il cavo orale non si presenta con una corretta igiene orale può sviluppare una osteonecrosi. La prevenzione diventa, dunque, un aspetto fondamentale”.

L’impatto della prevenzione nel ridurre significativamente l’incidenza di ONM nei pazienti trattati con bifosfonati e/o altri farmaci a rischio di sviluppo di ONM, o che devono iniziare il trattamento con gli stessi, è stato recentemente dimostrato in diversi studi, evidenziando l’importanza sia della visita odontoiatrica di routine prima di iniziare la terapia, sia dei controlli periodici durante la terapia stessa.

Alla luce di questi risultati e con l’intento di migliorare la vita dei pazienti, riducendo l’impatto dei fattori di rischio sulla salute, al Policlinico Umberto I è stato sviluppato il percorso diagnostico integrato C.R.O.Ma. per la cura e la prevenzione dell’osteonecrosi dei mascellari farmaco-correlate.

Sono previste diverse modalità di intervento, sulla base della tipologia del paziente e del regime assistenziale (ricovero/ambulatorio):

  • Pazienti che devono iniziare il trattamento con bifosfonati e/o farmaci a rischio di ONM

“Il medico specialista indirizza il paziente che deve iniziare la terapia farmacologica ad una visita odontoiatrica. L’odontoiatra prende in carico il paziente, identifica eventuali fattori di rischio locali e sistemici e il trattamento preventivo e terapeutico di cui necessita. In accordo con il medico specialista, si valuta l’opportunità che la terapia programmata venga posticipata fino al completo ristabilimento della continuità della mucosa gengivale interessata dagli atti terapeutici”.

  • Pazienti che in passato hanno assunto farmaci a rischio di ONM

“Se il medico specialista durante la raccolta dati anamnestica viene a conoscenza di pregresse terapie con farmaci a rischio di ONM, anche se non attinenti al motivo per cui ha in cura il paziente, e/o rileva segni e sintomi dubbi, deve comunque indirizzare il paziente stesso dall’odontoiatra che effettuerà un’attenta valutazione clinica evidenziando e diagnosticando tempestivamente lo sviluppo di eventuali lesioni ossee o mucose”.

  • Pazienti asintomatici in corso di trattamento con bifosfonati e/o farmaci a rischio di ONM

“Nei pazienti asintomatici che assumono bifosfonati e /o farmaci a rischio di ONM, il medico specialista non dovrebbe far sospendere tale terapia, ma indirizzare il paziente dall’odontoiatra, che effettuerà una attenta valutazione clinica, evidenziando eventuali fattori di rischio e, in accordo con il medico specialista, programmerà i trattamenti necessari”.

  • Pazienti sintomatici in corso di trattamento con bifosfonati e/o farmaci a rischio di ONM

“Il medico specialista deve inviare all’odontoiatra il paziente che presenta segni clinici o sintomi riconducibili all’insorgenza di ONM, considerato anche il possibile instaurarsi subdolo ed aspecifico della patologia. L’odontoiatra effettuerà una valutazione clinica dettagliata degli eventuali fattori di rischio e, in caso di accertata ONM, procederà alla stadiazione. Applicherà quindi, in accordo con il medico specialista, le opportune strategie di trattamento secondo linee guida, coinvolgendo lo specialista maxillo-facciale quando necessario. La sospensione della terapia deve essere decisa in collaborazione tra il medico specialista, l’odontoiatra e il chirurgo maxillo-facciale, valutando attentamente, per ogni singolo paziente, i rischi e i possibili vantaggi derivanti da un’eventuale sospensione della terapia”.

Dunque la prevenzione e la gestione dall’altra parte della problematica dell’osteonecrosi diventano per l’Odontostomatologo assolutamente fondamentale. Perché se non venissero adottate queste misure di prevenzione e gestione, saremmo costretti a dover intervenire chirurgicamente per risolvere il problema”.