Un 'T.O.T.' per respiro: paziente seguito meglio, risorse ottimizzate

L'integrazione Territorio-Ospedale-Territorio rappresenta un fondamentale obiettivo strategico dell'odierno sistema sanitario

di Alessandra Binazzi

Congresso SIMI, presentazione progetto 'Un TOT per respiro'

La riorganizzazione dell’assistenza primaria ha sempre più bisogno di modelli di integrazione che tengano conto della complessità di una situazione dove la popolazione vive più a lungo ma l’avanzare dell’età porta con sé l’insorgere di malattie che poi accompagnano il paziente per il resto della sua vita, spesso affiancandosi ad altre condizioni patologiche.

Il progetto 'Un T.O.T. per un respiro’ nasce dall’osservazione della necessità di un appoggio esterno per quei pazienti che arrivano al pronto soccorso, anche in codice giallo, e vi stazionano per mancanza di posto letto finché - passata la fase acuta - vengono indirizzati all’ambulatorio per effettuare accertamenti necessari a completare la diagnosi; una sorta di day hospital per una valutazione finale e una diagnosi più certa, prima di essere reimmessi sul territorio.

Dall’ospedale al territorio, dal territorio all’ospedale: il dialogo che mancava

“La difficoltà di noi internisti – spiega Paola Andreozzi, responsabile del Centro di Medicina Predittiva e Fisiopatologia Respiratoria del Policlinico Umberto I di Roma – è sempre stata quella di trovare un interlocutore al di fuori della struttura ospedaliera: il paziente una volta dimesso si disperdeva sul territorio e molto spesso si rivolgeva ad un altro pronto soccorso. Una problematica che sembrava di difficile soluzione, anche nella reale necessità di limitare gli accessi al pronto soccorso. Con la collega Carla Bruschelli, riferimento territoriale per la medicina generale, abbiamo scoperto che le problematiche erano le stesse in senso inverso: pazienti assistiti sul territorio ma senza un contatto con l’ ospedale.

“Per questo abbiamo dato vita a questo progetto – T.O.T. è l’acronimo di territorio-ospedale-territorio, spiega ancora la dottoressa Andreozzi – iniziando da patologie internistiche, come BPCO (Broncopmeumopatia cronico-ostruttiva, ndr) e asma di cui ci occupiamo quotidianamente, valutando anche le comorbidità dei pazienti presi in carico perché normalmente hanno più di una patologia e possono essere valutati bene da una figura internistica”.

Carla Bruschelli, cultura internistica ma “da 25 anni in prestito al territorio”, rimarca il ruolo del medico di famigliaruolo da sempre centrale per quanto riguarda l’applicazione delle regole di clinical governance, cioè di buona pratica clinica, passando attraverso l’evidence based practice, cioè applicazione di indicazioni che sono le linee guida secondo le regole della pratica clinica reale, quindi la reale attività clinica nel territorio”.

Il paziente va indirizzato in modo adeguato

Oggi la criticità fondamentale è quella di valutare i pazienti secondo il criterio di appropriatezza e raggrupparli, per quanto possibile,  in classi isorisorse (caratterizzate, cioè, da consumi omogenei). Vale a dire prescrivere, indicare, suggerire alla singola persona in quel preciso momento ciò di cui ha veramente necessità, alla migliore (quindi minore) spesa possibile.

“Per rispondere a questi criteri di appropriatezza dobbiamo sviluppare un modello, un management, quindi un’organizzazione che preveda una metodologia applicativa a partire dal paziente e sviluppata attraverso una diagnostica di secondo livello specialistica. Questo vuol dire che la Medicina Generale non è il concorrente della corrida allo sbaraglio: il medico di famiglia ha degli strumenti metodologici che lo diversificano da qualsiasi altra disciplina, tranne la medicina interna che è quella che ha una visione a 360 gradi, come il medico di famiglia. Noi affrontiamo all’interno dell’ambulatorio problematiche diverse. L’80% dei problemi minori vengono risolti nel territorio, ma questo non esclude la presa in carico del paziente con un 20% di problematiche complesse e a volte gravi".

Le quattro tipologie di pazienti, il modello ‘4 q’

“Abbiamo sviluppato un modello, a partire da una metodologia applicata all’interno dell’ambulatorio di Medicina Generale, che prevede una selezione di pazienti in base al tipo di problema che il paziente stesso presenta, che spesso non è un singolo problema. Ecco la grande novità: la comorbidità, la coesistenza di una serie di problematiche che richiedono una priorità. In realtà non esiste una regola che possa definire con criteri reali di appropriatezza questi malati complessi, quindi la complessità della cronicità.

Il ruolo spetta dunque al medico di Medicina Generale che accogliendo il proprio paziente lo distingue: noi applichiamo un modello ‘4 q’, a quattro quadranti, in cui si differenziano quattro tipologie di pazienti.

  1. Può essere il paziente naive, che arriva in ambulatorio per un qualsiasi tipo di situazione, che però non ha un problema e magari può fare la prevenzione.
  2. Può essere invece un paziente che ha una diagnosi in cartella e che viene per un altro motivo diverso da quello indicato.
  3. Oppure un paziente che non ha quella specifica diagnosi ma che in base alla sintomatologia richiede un accertamento specifico;
  4. infine, un paziente con diagnosi accertata che ha una riacutizzazione del suo problema”.

“Selezioniamo il paziente in base a questi criteri – spiega Carla Bruschelli – scegliendo, in particolare in questo momento, il malato con patologie respiratorie quali asma e Bpco: si completa la cartella clinica anamnestica con esame obiettivo e molta attenzione alle comorbidità e alle polifarmacologie, si invia allo specialista internista che diventa il nostro braccio operativo di livello più elevato diagnostico e terapeutico.

Dal modello ‘4 q’ al Pacchetto Assistenziale Complesso

"L’internista sviluppa, e questa è l’altra novità, un ‘P.A.C.’ (pacchetto assistenziale complesso) personalizzato cioè sulla base delle indicazioni fornite dal medico curante con la storia clinica longitudinale di pazienti assistiti a volte per vent’anni, sviluppa il P.A.C. adattandolo alla singola persona – e questo significa contenere la spesa, ottimizzare a iso-risorse dando a ciascun paziente ciò di cui realmente ha necessità – Quindi l’internista raccoglie i dati complessivi in una lettera di dimissione dove viene evidenziata la diagnosi precisa individuata, la terapia che il paziente dovrà fare e i successivi controlli”.

Il medico di famiglia può seguire in questo modo la cronicità, sapendo che può sempre contare sulla massima disponibilità del collega internista nel caso insorgano nuove problematiche.

Insegnare il modello relazionale già agli specializzandi

Altra novità rilevante, poiché sia la specialista internista del Policlinico Umberto I, sia la collega che lavora sul territorio sono tutor ed hanno quindi la responsabilità dei giovani in formazione per medicina generale sia la responsabilità della formazione nel percorso di specialità in medicina interna, è la collaborazione attiva all’interno dei loro studi/ambulatori di giovani in formazione che in questo modo iniziano a dialogare tra loro prima ancora di entrare operativamente nel sistema.

“Sono quindi già attori della clinical governance – evidenzia ancora la dottoressa Bruschelli - fornendo un modello relazionale fondamentale perché il paziente possa essere assistito in un contesto che ottimizza anche la relazione di tipo umano: laddove è vivo un dialogo importante e un percorso a staffetta tra il medico di medicina generale e lo specialista, il paziente è sicuramente accolto come all’intero dell’ambulatorio di famiglia”.

“Solo lo specialista internista può fare questo – interviene ancora la dottoressa Andreozzi - perché valuta il paziente nella sua interezza. Un esempio: se arriva un paziente con BPCO ma anche con ipertensione, diabete, scompenso cardiaco e osteoporosi, non andrà a fare cinque visite specialistiche perché ne basterà una”.

Siamo quindi davanti a un cambiamento epocale che ridefinisce i contorni della Medicina Interna nel terzo millennio, con un risvolto molto importante anche dal punto di vista organizzativo ed economico.