Trapianto di fegato, ecco come cambia la lista d'attesa

Il benefit, il rapporto rischio/beneficio, come compromesso tra l'estrema urgenza e l'estrema utilità quando la patologia è irreversibile e il paziente necessita il trapianto d'organo.

di Alessandra Binazzi

Trapianto di fegato

Il trapianto di fegato è un intervento di chirurgia con cui si sostituisce un organo irreversibilmente malato con un fegato sano proveniente da un donatore compatibile dal punto di vista sanguigno. Solitamente il donatore è una persona deceduta da poco, ma se ci sono le condizioni, può essere anche un individuo vivente. Infatti, il fegato è un organo straordinario, in grado di autorigenerarsi anche dopo una sua asportazione parziale.

Data l'enorme richiesta, i candidati al trapianto di fegato vengono scelti dopo una lunga serie di esame specifici. Se al termine delle indagini l'individuo risulta idoneo all'intervento, viene inserito in una lista d'attesa in cui sono presenti altre persone nelle sue stesse condizioni.

Il primo chirurgo al mondo ad eseguire un trapianto di fegato umano fu nel 1963 l’americano ricercatore ed esperto in trapianti d’organo Thomas Starzl, scomparso recentemente. A lui è stato intitolato il premio che è stato assegnato al dottor Quirino Lai, ricercatore presso il Centro Trapianti del Policlinico Umberto I di Roma.
Il riconoscimento conferito al dottor Lai in occasione del 41esimo Congresso Nazionale Società Italiana Trapianti d'Organo (S.I.T.O.), che si è svolto a Cagliari nel mese di novembre, va a premiare uno studio multicentrico europeo portato avanti dall’Italia insieme ad Austria, Belgio, Germania e  Gran Bretagna, basato su 2.000 pazienti sottoposti a trapianto di fegato per epatocarcinoma.


La novità di questo lavoro scientifico si basa sull'introduzione del concetto di transplant benefit, ovvero di un nuovo principio che consente di migliorare l'allocazione di organi per pazienti con tumore epatico.

È nota infatti la discrepanza tra numero di pazienti che vengono riferiti per trapianto e il numero di donatori disponibili (i dati ufficiali del report Cnt indicano un numero di procedure di trapianto di fegato pari a 1.000/anno a fronte di una lista d'attesa di 1.490 pazienti, con un rapporto procedure/pazienti in lista pari a circa 0,67). 

Cosa si intende per benefit?

Al dott. Quirino Lai chiediamo di spiegare meglio il concetto di ‘benefit’ clinico nel caso specifico di trapianto di fegato.

“In medicina, il benefit rappresenta un modo per stimare l’efficacia in termini di sopravvivenza di una specifica procedura quando confrontata con un approccio alternativo. Esprimendolo in numeri, il benefit può essere rappresentato in termini di anni guadagnati sottoponendosi ad una specifica procedura medica o assumendo uno specifico farmaco”.

Facciamo un esempio per essere più chiari.

“Se trattiamo un paziente affetto da tumore del fegato con il trapianto, il guadagno di vita che quel paziente avrà rispetto all’essere trattato con approcci alternativi (ad esempio, la resezione epatica o le terapie radiologiche), corrisponderà al benefit”.

Come nasce il concetto di benefit

"Nel mondo dei trapianti, il concetto di benefit è stato inizialmente introdotto negli Stati Uniti, per identificare quale fosse il livello di gravità della funzione epatica al di là del quale il trapianto di fegato diventava la strategia terapeutica migliore. Rapidamente però, si capiva che il concetto di benefit aveva una grossa valenza anche nell’ambito dei pazienti affetti da tumore epatico, soprattutto quando era necessario stabilire dei principi di allocazione degli organi, cioè delle regole che consentissero di scegliere a quale paziente assegnare un fegato per trapianto. 
Non bisogna infatti mai dimenticare che, a causa della scarsità dei donatori, il numero di trapianti è limitato, e quindi bisogna scegliere il paziente da trapiantare che in quel momento ne ha la maggiore necessità”.

Cirrosi epativa e tumore del fegato, quale paziente viene trapiantato per primo?

Anche in caso di paziente con cirrosi epatica la scelta della persona da trapiantare viene effettua secondo determinati principi. 

“Quando parliamo di pazienti solo con cirrosi, il principio che determina la nostra scelta di allocazione è l’urgenza: trapiantiamo il paziente più grave in lista. All’opposto, quando vediamo un paziente con tumore del fegato, il principio che ci guida è l’utilità: trapiantiamo il paziente dal quale ci aspettiamo la migliore sopravvivenza a lungo termine ed il minore rischio di recidiva del tumore dopo trapianto”. 

Sono due principi diversi fra loro

“Totalmente, non rispecchiando un principio fondamentale della medicina, cioè l’equità: cercare di garantire a tutti i pazienti la stessa opportunità di accedere ad una terapia. Il benefit è un compromesso tra l’estrema urgenza e l’estrema utilità, identificando quelle classi di pazienti che ottengono il massimo del risultato in termini di guadagno di sopravvivenza senza cercare di danneggiare i pazienti che rimangono in lista di attesa. Ogni volta che allochiamo un fegato per trapianto, infatti, ci troviamo di fronte ad un dilemma non solo medico, ma anche morale: si decide di trapiantare un paziente, sapendo che qualcuno tra i pazienti rimasti in lista potrebbe anche correre il rischio di morire da lì a qualche mese senza avere la possibilità di poter fare un trapianto”.

Lo studio e l'assegnazione del prestigioso premio

Può illustrarci nel dettaglio lo studio sui duemila pazienti, che è valso anche a Lei l’importante riconoscimento intestato al pioniere dei trapianti, l’americano Thomas Starz?

“Premesso che sono particolarmente orgoglioso dei risultati raggiunti con osservazioni che oltrepassano la medicina avendo anche numerose connotazioni di natura etica e morale, spiego meglio che lo studio del ruolo del benefit nel paziente con epatocarcinoma in attesa di trapianto epatico è stato visto nel dettaglio, analizzando più di 2000 pazienti inseriti in lista in dieci diversi centri europei tutti afferenti al gruppo di studio EURHECA-LT (EURopean HEpatocellular CAncer Liver Transplant). Il progetto EURECA-LT è un progetto nato nel 2012, nel periodo in cui lavoravo presso il centro trapianti di Bruxelles: dal nome si evincono la sua connotazione europea, ma anche quel gusto per la scoperta (l’”eureka” di origini greche) che affonda le sue radici nella culla della cultura europea”. 

La cosiddetta fuga dei cervelli all’estero. Questa volta al contrario, però: verso l’Italia

“Sì, da‘cervello in fuga’ a ‘cervello di ritorno’: ho portato con me un bagaglio di conoscenze ed un network che mi hanno consentito di portare avanti il progetto qui da Sapienza Università di Roma - Policlinico Umberto I.   I risultati dello studio hanno consentito di identificare una sottoclasse di pazienti affetti da tumore con benefit molto basso, in grado quindi di poter attendere prima di giungere al trapianto, in questo modo non penalizzando pazienti più gravi in attesa. Allo stesso tempo, è stata identificata anche una sottoclasse di pazienti con benefit molto alto, e che quindi potenzialmente potrebbero richiedere una prioritizzazione nella lista di attesa rispetto ad altri pazienti”.

Le implicazioni future dello studio sono grandi

“La ricerca di un modello univoco riconosciuto a livello internazionale che consenta di conciliare nella lista di attesa pazienti con tumore e pazienti con cirrosi rappresenta una necessità stringente. 
Mi auguro – conclude Quirino Lai - che i risultati di questo studio, recentemente pubblicati sulla prestigiosa rivista americana Hepatology, possano consentire un ulteriore avanzamento della conoscenza  in questo ambito così delicato”.